건강보험에서의 '급여'와 '비급여'는 의료비 부담에 있어서 중요한 개념인데요. 건강 보험 적용 여부에 따라 진료비는 크게 급여와 비급여로 나뉩니다. 급여 항목은 건강보험의 혜택을 받아 일정 부분을 국가에서 지원받는 반면, 비급여 항목은 건강보험 혜택이 적용되지 않아 환자가 전액을 부담합니다. 이번 시간에는 급여와 비급여 차이, 뜻 설명 및 실비 보험과의 관계 그리고 포스터의 맨 끝에 실비 청구방법까지 모두에 대해서 자세하지만, 쉽게 알아보겠습니다.
1. 급여란 무엇일까?
건강보험으로 지급받는 진료비를 말합니다. 건강보험 급여 항목은 가입자 및 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대한 진료비를 보장하는 제도이며, 예시로 일반진료, 입원치료, 수술, 약제 등이 있습니다.
2. 비급여란 무엇일까?
건강보험 혜택이 적용되지 않는 진료비를 말합니다. 비급여 진료라도 건강보험이 일부 지원하는 경우가 있으며(특정 암 치료), 의료기관에 따라 비급여 진료비가 다를 수 있습니다. 예시로 시력교정술(라식, 라섹), 치과보철물(금니), 도수치료, 일반진단서 등이 있습니다.
3. 급여와 비급여의 주요 차이점
| 구분 | 급여 | 비급여 |
| 비용부담 | 일부 또는 전액 본인 부담 | 전액 본인 부담 |
| 의료기관 선택 | 건강보험 약정기관 제한 | 건강보험 약정기관 및 비약정기관 선택 가능 |
| 진료비 결정 | 건강보험심사평가원 기준 | 의료기관 자율 책정 |
| 품질 관리 | 건강보험심사평가원 관리 | 의료기관 자율관리 |
4. 급여와 비급여 어떻게 알 수 있을까?
급여와 비급여 항목은 해당 병원에서 먼저 이야기를 하지만, 방문 전에 알아보고 싶으신 분들은 아래의 해당 홈페이지를 방문해서 미리 알아 볼 수 있습니다.
- 의료기관 문의 : 진료, 방문 예정 의료기관에 직접 문의
- 건강보험약정기관 : https://www.hira.or.kr/
- 건강보험심사평가원 홈페이지 : https://www.hira.or.kr/npay/index.do
5. 둘다 챙기는 실속 있는 실비보험
급여 항목은 건강보험으로 지급받을 수 있는 진료비이고, 일부 또는 전액이 건강보험으로 보장되지만, 비급여 항목은 건강보험 혜택이 적용되지 않는 진료비이며, 전액을 본인이 부담해야 합니다. 하지만 개개인마다 중요한 진료가 다르기 때문에 실비보험이란 보험이 있습니다. '실비'는 '실제로 든 비용'을 의미합니다. 실비보험은 건강보험 급여와 비급여를 모두 포함하며 환자가 실제로 지출한 실제 의료비를 보장받는 상품입니다.
쉽게 말해, 건강보험으로 지급받지 못하는 본인 부담금 및 비급여 항목까지 보험금으로 지급받을 수 있는 보험이라 생각하시면 됩니다.
1. 실비보험의 장점:
- 건강보험 급여와 비급여를 모두 보장: 보다 폭넓은 의료비를 보호
- 고액 의료비 부담 완화: 대병이나 사고 발생 시 큰 도움
- 경제적 어려움 예방: 의료비로 인한 가계 부담을 줄여줌
- 치료 선택폭 확대: 비급여 항목 치료도 적극적으로 고려 가능
2. 실비보험의 보장 범위:
- 건강보험 급여: 일반진료, 입원치료, 수술, 통원치료비, 약제 등
- 비급여: 시력교정술, 치과보철물, 도수치료, 특정 질환 치료 등 (상품에 따라 다름)
- 특약: 특정 질병 또는 사고 발생 시 추가 보험금 지급 (선택 가입 가능)
3. 실비보험 가입 대상:
- 만 19세 이상의 모든 건강보험 가입자 (상품에 따라 다름)
- 가족 구성원을 포함하여 가입 가능 (상품에 따라 다름)
4. 실비보험 선택 시 고려 사항:
- 보장 범위: 급여 및 비급여 항목, 보장한도
- 보험료: 나이, 건강 상태, 보장 내용 등에 따라 결정
- 추가 혜택: 특정 질환 치료비 보장, 해외 의료비 보장 등
- 보험회사의 신뢰도: 고객 서비스, 지급력 등
5. 실비보험 관련 정보:
- 보험회사: 각 보험회사 홈페이지 또는 고객센터
- 보험감독원: https://www.fss.or.kr/
- 건강보험심사평가원: https://www.hira.or.kr/
- 보험료 비교 사이트: https://www.cms.gov/marketplace/outreach-and-education/get-covered-about-marketplace-korean.pdf
6. 실비보험 가입을 고려하고 계신가요?
- 본인의 건강 상태와 경제적 상황을 고려하여 필요성을 판단하세요.
- 다양한 보험 상품을 비교하여 본인에게 맞는 상품을 선택하세요.
- 가입 전에 보험 약관을 꼼꼼하게 확인하세요.
- 궁금한 점은 보험 회사에 문의하세요.
실비보험은 현명하게 가입하고 활용하면 건강과 경제를 모두 보호하는 데 큰 도움이 될 수 있습니다.
5-1. 급여, 실비 보험 항목 보험청구 방법
건강보험은 크게 급여 항목과 비급여 항목으로 나뉘며, 보험금 청구 방법과 절차도 각각 다릅니다.
1. 급여 항목 보험금 청구:
1) 의료기관 방문 및 진료:
- 건강보험 약정기관에서 진료를 받아야 합니다. (비약정기관의 경우 제한 있음)
- 본인 또는 피부양자의 건강보험증 제시
2) 진료비 지불:
- 일부 또는 전액의 진료비를 먼저 지불합니다.
- 지불 내역이 적힌 영수증을 필수로 받아둡니다.
3) 보험금 청구:
- 건강보험심사평가원 또는 건강보험 약정기관에서 보험금 청구
- 필요 서류:
- 진료비 영수증
- 진료내역서
- 본인 또는 피부양자의 건강보험증
- 기타 필요 서류 (의료기관마다 다를 수 있음)
4) 심사 및 지급:
- 건강보험심사평가원에서 심사 후 보험금 지급
- 지급액: 급여 항목별 기준에 따라 산정
- 지급 방법:
- 현금: 은행 계좌 또는 우체국
- 지급수단: 카드, 자동이체 등
2. 비급여 항목 보험금 청구:
비급여 항목은 건강보험 혜택이 적용되지 않아 보험금 청구가 불가능합니다.
- 비급여 항목 예시: 시력교정술, 치과 보철물, 도수치료, 일반 진단서 등
- 주의: 일부 비급여 항목은 특정 조건 하에서 건강보험 급여가 될 수 있으므로, 사전에 확인하는 것이 중요합니다.
3. 실비보험 보험금 청구:
실비보험은 **건강보험에서 지급받지 못하는 의료비(실비)**를 보장하는 상품입니다.
- 보험금 청구 방법: 보험회사마다 다를 수 있으므로, 가입한 보험회사에 문의하여 확인하는 것이 중요합니다.
- 필요 서류: 진료비 영수증, 진료내역서, 보험금 청구서 등 (보험회사마다 다를 수 있음)
4. 보험금 청구 관련 주의사항:
- 보험금 청구 기간: 진료일로부터 3개월 이내 (일부 보험회사 또는 상품 기준 상이 가능)
- 필요 서류 누락 또는 지연 제출: 보험금 지급 지연 또는 불가능
- 허위 또는 과다 청구: 법적 책임
5. 도움이 될 만한 링크:
- 건강보험심사평가원: https://www.hira.or.kr/
- 건강보험 약정기관: https://dept.bdu.ac.kr/www.nhic.or.kr%EC%9D%98
- 금융감독원: https://www.fss.or.kr/
- 보험회사: 각 보험회사 홈페이지 또는 고객센터
지금까지 급여와 비급여에서 부터 실비보험까지 쉽게 알아보았는데요. 이제 더 이상 급여 항목이니 비급여 항목, 실비 적용 유무가 되는지 병원에서 들리는 용어에 겁먹지 마시고, 당당하게 혜택을 챙겨나가시길 바라겠습니다.
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